دنياي دانستنيهاي روز دنيا

كنتراانديكاسيون‌هاي آناتوميك ختنه عبارتند از: هيپوسپادياس، كوردي، اپيسپادياس، پيچ‌خوردگي آلت (penile torsion)، آلت مخفي‌شده (buried penis)، آلت پره‌دار، كوچكي آلت (micropenis)، هيپوپلازي پيشابراه، و ژنيتالياي مبهم. كنتراانديكاسيون‌هاي طبي ختنه عبارتند از: نارسي، سن كمتر از 18 ساعت، وجود استعداد خونريزي در خود نوزاد يا خانواده، وجود هر گونه مشكل يا بيماري طبي همزمان نيازمند پايش، و اختلالات پوست يا بافت همبند كه فرايند طبيعي ترميم زخم را مختل كند.

تجهيزات لازم عبارتند از: يك تخت محدودكننده نوزاد همراه با تسمه‌هاي ثابت‌كننده پاها و بالشتك‌هاي نگهدارنده، آب قند 24% همراه با پستانك، وسايل لازم براي بي‌حسي موضعي (مثل سرنگ توبركولين 1 سي‌سي، سوزن شماره 30 براي تزريق، و ليدوكايين 1% بدون اپي‌نفرين)، پنبه الكلي، كلرهگزيدين گلوكونات 4%، دستكش استريل، شان پرفوره استريل با قطر سوراخ 5/2 سانتي‌متر، گاز استريل، 3 عدد هموستات صاف كوچك، يك پروب فلزي قابل انعطاف، قيچي صافي كه يكي از نوك‌هاي آن كُند باشد، كلامپ ختنه نوع گومكو (با اندازه‌هاي 1/1، 3/1 و 45/1 سانتي‌متري)، يك تيغ اسكالپل شماره 10، وازلين سفيد، و يك پوشك يك‌بارمصرف. گاز هموستاتيك قابل جذب، ليدوكايين موضعي 1% همراه با اپي‌نفرين، ترومبين موضعي و يك نخ بخيه قابل جذب 0-5 نيز بايد در دسترس باشند تا در صورت نياز به كنترل خونريزي، استفاده شوند.

دقت داشته باشيد كه كلامپ‌هاي نوع گومكو اندازه‌هاي مختلفي دارند كه بايد اندازه درست آن را انتخاب كنيد. اندازه معمول براي نوزادان 3/1 سانتي‌متر است. اندازه مناسب را بايد بر اساس محيط نوك آلت تخمين زد. براي چفت شدن صحيح، لبه زنگوله (bell) بايد به فرنولوم برسد و كمي هم تا روي تاج آلت (corona) امتداد پيدا كند تا پوست ختنه‌گاه را كمي بكشد. مطمئن شويد كه كلامپ به نحو صحيحي سرهم شده و سطح فوقاني صفحه قاعده‌اي آن در سطح زنگوله قرار گرفته است. مطمئن شويد كه اندازه زنگوله براي كلامپ مناسب است و هيچ نوري از بين صفحه قاعده‌اي و زنگوله عبور نمي‌كند. اطمينان حاصل كنيد كه حداقل فاصله‌اي به ميزان تقريبا 2 ميلي‌متر بين بازو تا صفحه قاعده‌اي وجود داشته باشد و سپس مهرة ابزار را سفت كنيد تا از كلامپ شدن بهينه مطمئن شويد. ابزار نوع گومكو در صورتي كه خوب چفت نشود، نمي‌تواند فضاي كافي را براي استفاده از خاصيت اهرمي فراهم كند.

پوست ختنه‌گاه را به وسيله هموستات‌هاي صاف در وضعيت ساعت‌هاي 2 و 10، با عمق كم بگيريد (يعني حداكثر 5/0 سانتي‌متر از پوست گرفته شود). مراقب باشيد كه با نوك مجراي پيشابراه برخورد نكنيد. با استفاده از پروب فلزي غير نوك‌تيز، پوست ختنه‌گاه را تا سطح تاج آلت آزاد كنيد. پروب را در حالت مايل نگه داريد تا وارد نوك مجرا نشويد. همچنين از پروب در ناحيه ونترال در ساعت 6 استفاده نكنيد زيرا در اين ناحيه فرنولوم وجود دارد كه حاوي شاخه قدامي شريان بولبواورترال است. تمامي چسبندگي‌هاي بين پوست ختنه‌گاه و نوك آلت بايد به طور كامل برداشته شوند.

سپس يك برش دورسال ايجاد كنيد. ابتدا يك هموستات صاف را براي فشردن پوست و لايه‌هاي مخاطي درست در وسط فاصله بين لبه پوست ختنه‌گاه و تاج آلت به كار ببريد ولي هرگز نبايد فاصله‌اي كمتر از 5/0 سانتي متر با تاج آلت داشته باشيد. پس از 5 دقيقه صبر كردن، هموستات را برداريد و سپس بافت فشرده‌شده را در حالي كه نوك كُند قيچي بين پوست ختنه‌گاه و نوك آلت قرار گرفته، ببُريد. پوست ختنه‌گاه را به وسيله دو هموستات صاف عقب بكشيد و نوك آلت را كاملا در معرض ديد قرار دهيد. هر گونه چسبندگي باقي‌مانده را به كمك وسايل غير نوك‌تيز مثل پروب صاف يا گاز، جدا كنيد. آلت را از نظر اختلالات آناتوميكي كه قبلا متوجهشان نشده باشيد، بررسي كنيد. زنگوله كلامپ را روي نوك آلت قرار دهيد و از يك هموستات براي نگه داشتن پوست ختنه‌گاه در اطراف قاعده زنگوله استفاده كنيد. هموستات‌هاي قرارگرفته در ساعت‌هاي 2 و 10 را برداريد.

قاعده زنگوله را در حفره صفحه قاعده‌اي قرار دهيد. سعي كنيد تا به وسيله يك هموستات از درون صفحه قاعده‌اي پوست ختنه‌گاه را در اطراف قاعده زنگوله بگيريد. هموستات را از زير صفحه قاعده‌اي دربياوريد. مطمئن شويد كه دورتادور به مقداري مساوي از پوست ختنه‌گاه بيرون كشيده شود و نوك برش دورسال در بالاي صفحه قاعده‌اي قابل رويت باشد. بازوي اهرم فشارنده كلامپ را وصل كنيد و مطمئن شويد كه بازوهاي زنگوله داخل يوغ دستگاه قرار گرفته‌اند. مهره را سفت كنيد تا پوست ختنه‌گاه بين زنگوله و صفحه قاعده‌اي فشرده شود. كلامپ را براي مدت حداقل 5 دقيقه در محل نگه داريد (شكل 3). سپس با استفاده از يك اسكالپل پوست ختنه‌گاه را ببُريد و مطمئن شويد كه هيچ بافتي بالاي كلامپ باقي نمانده است. مهره را شُل و كلامپ را از هم باز كنيد. پوست را با يك گاز پنبه‌اي از روي زنگوله برداريد.

آلت را بررسي كنيد تا مطمئن شويد كه هر گونه چسبندگي برداشته شده و ختنه به اندازه كافي صورت گرفته تا نوك آلت قابل رويت باشد. ناحيه را از نظر خونريزي چك كنيد (شكل 4). براي كنترل سريع درد پس از عمل مي‌توانيد از يك كرم بي‌حس‌كننده موضعي استفاده كنيد. ناحيه را با وازلين بپوشانيد و به خانواده يا مراقبين توصيه كنيد كه طي 5 روز آينده پس از هر بار تعويض پوشك مجددا از وازلين استفاده نمايند تا از چسبيدن پوشك به نوك آلت پيشگيري شود. براي كنترل درد و بي‌قراري طي دوره پس از عمل مي‌توان در صورت نياز از استامينوفن به ميزان 10 ميلي‌گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن هر 6 ساعت استفاده كرد. بايد به والدين يا مراقبين توصيه شود كه در صورت بروز خونريزي بيش از حد يا تب يا عدم ادرار كردن نوزاد طي 12 ساعت پس از عمل، با مطب پزشك تماس بگيرند. براي ويزيت مجدد پس از يك هفته، قرار ملاقاتي را تنظيم كنيد.

ختنه ممكن است با چند عارضه همراه باشد. ممكن است پوست بيشتر از حد يا كمتر از حد برداشته شود. اگر پوست كمتر از حد برداشته شود، نوك آلت باز هم ديده نخواهد شد. در چنين مواردي مشاوره با اورولوژيست كودكان براي اصلاح ختنه بايد مد نظر قرار گيرد. باقي گذاشتن بيشتر از حد پوست ختنه‌گاه از باقي گذاشتن كمتر از حد آن بهتر است. اگر مقدار زيادتري از پوست ختنه‌گاه برداشته شود، در نتيجه ممكن است تنه آلت قابل رويت شود. بي‌پوشش شدن تنه آلت ممكن است به خونريزي بينجامد. اين خونريزي را مي‌توان با اِعمال فشار، استفاده از گاز هموستاتيك قابل جذب، استعمال موضعي ليدوكايين 1% همراه با اپي‌نفرين، تجويز ترومبين موضعي، يا بخيه‌ زدن لبه‌هاي بريده‌شده با نخ صناعي قابل جذب 0-5 كنترل كرد. در صورتي كه جراحي اصلاحي مد نظر باشد يا خونريزي كنترل‌نشده پيش بيايد، مشاوره با اورولوژيست كودكان توصيه مي‌شود.

انجام روتين ختنه نوزادان به دلايل مختلفي انجام مي‌شود و شواهدي در حمايت از منافع آن موجود است. با اين حال با رعايت مناسب بهداشت نيز مي‌توان به بعضي از اين منافع دست يافت. آكادمي بيماري‌هاي كودكان آمريكا انجام ختنه به صورت روتين را توصيه نمي‌كند. كنتراانديكاسيون‌هايي براي انجام ختنه وجود دارد و در مورد هر بيمار، بايد تمامي اين موارد را مرور و رد كرد. كلامپ نوع گومكو در حين برداشتن پوست ختنه‌گاه، از نوك آلت محافظت مي‌كند. عوارض اين روش نادر هستند و با انتخاب اندازه صحيح كلامپ نوع گومكو مي‌توانند به حداقل برسند. در صورت بروز عوارض، مشاوره با اورولوژيست كودكان توصيه مي‌شود.